ANATOMÍA APLICADA

PEQUEÑOS ANIMALES

Prof. José Luis Morales López

ACALASIA CRICOFARINGEA EN EL PERRO: ANATOMIA

FISIOPATOLOGÍA Y ACCESO QUIRÚRGICO.

Raúl Serrano Taravilla

ANATOMIA DE LA FARINGE

La faringe conecta la cavidad bucal con el esófago y la cavidad nasal con la laringe. Su techo es cóncavo y se relaciona con la base del cráneo y con los músculos que se insertan en ella (recto ventral de la cabeza y largo del cuello).

Las paredes laterales se relacionan con el M.pterigoideo medial, estilohioides, arterias carótida externa y facial, nervios glosofaríngeo, laríngeo craneal e hipogloso, glándula salival mandibular ganglios linfáticos retrofaríngeos.

El suelo se extiende desde la raíz de la lengua hasta el nivel del cricoides, donde se inicia el esófago, estando interrumpido por la entrada a la laringe.

La cavidad faríngea está dividida por el velo del paladar en una porción dorsal, la nasofaringe y otra ventral, la orofaringe. La parte que queda por detrás del velo del paladar es la laringofaringe, la cual comunica con la nasofaringe a través del ostium intrafaringeo limitado por el borde libre del velo del paladar y los arcos palatofaríngeos.

En la cavidad faríngea se abren siete orificios, dos pares y tres impares:

Pares: Coanas. Comunican con las fosas nasales.

Orificios faríngeos de las trompas auditivas.

Impares: Entrada a la faringe ( Aditus faríngeo ) que la comunica con la cavidad bucal. Está limitada lateralmente por los arcos palatoglosos, dorsalmente por el paladar blando y ventralmente por la raíz de la lengua.

Entrada a la laringe ( Aditus laríngico ) , la cual se proyecta dorsalmente desde el suelo de la laringofaringe. Durante la deglución se cierra por aposición de la epiglotis.

Entrada al esófago, porción mas estrecha y mas caudal de la laringofaringe.

En la faringe se cruzan las vías digestivas y respiratorias . El aire pasa de las cavidades nasales a la laringe durante la inspiración y en sentido contrario en la expiración. El alimento pasa de la cavidad bucal al esófago durante la deglución. La función de la faringe es pues dirigir el aire o los alimentos a su lugar adecuado.

La orofaringe forma parte de las vías digestivas superiores, aunque sirve también de paso al aire en la respiración bucal o en la tos. Va desde la entrada faríngea hasta la base de la epiglotis. Su techo es el paladar blando y su suelo la raíz de la lengua. Cuando el animal respira por la nariz, el paladar blando se aplica a la raíz de la lengua, obliterando la luz de esta porción. Cuando deglute, el velo palatino se eleva y por ella pasa el bolo alimenticio.

La laringofaringe es la parte realmente común a las vías digestiva y respiratoria, extendiéndose desde la base de la epiglotis al orificio esofágico, situado dorsalmente al cartílago cricoides. La entrada a la laringe se eleva desde su suelo, dejando a ambos lados unos espacios denominados recesos piriformes. Por ellos pueden pasar líquidos (leche en los lactantes o saliva ) , de la boca al esófago sin necesidad de realizar movimientos de deglución. La porción caudal de la laringofaringe, cubierta por músculos constrictores caudales, se denomina también vestíbulo esofágico. En los carnívoros hay un pliegue circular de la mucosa que delimita la faringe del esófago.

Las paredes de la faringe están formadas por una mucosa de epitelio columnar pseudoestratificado y ciliado en la nasofaringe(igual que el que tapiza las fosas nasales).Por fuera de la mucosa hay una fascia delgada que se ata al rafe faríngeo. Sobre la fascia interna está la capa muscular y por encima de ella hay una gruesa aponeurosis faríngea que se inserta en la base del cráneo y en cuya línea media dorsal diferencia el rafe faríngeo, bastante ancho caudalmente.

Los músculos faríngeos son estriados y pares. Funcionan durante el segundo tiempo (involutanrio) de la deglución. Son todos constrictores, excepto el estilofaringeo caudal, que es dilatador. Se insertan todos en el rafe faríngeo. Son:

-Dilatador: Estilofaríngeo caudal

-Constrictores craneales: Pterigofaringeo

Palatofaríngeo

Estilofaríngeo craneal

-Constrictor medio:

Hiofaríngeo.Se divide en dos. El condrofaringeo, que va desde el tirohioides hasta el techo de la faringe, y el ceratofaríngeo, desde el ceratohiodes al techo de la faringe. El origen de éste queda cubierto por el músculo hiogloso.En su borde dorsal se encuentra el plexo nervioso faríngeo, y en su borde craneal se halla el ramo lingual del nervio glosofaríngeo.Está inervado por el vago y glosofaríngeo.

-Constrictores caudales:

Tirofaríngeo : Se encuentra caudal al músculo hiofaringeo, entre la laringe y la faringe. Su origen es la línea oblicua del cartílago tiroides, y se inserta en el rafe de la faringe. Inervado por los nervios vago y glosofaríngeo.

Cricofaríngeo: Es caudal al tirofaríngeo. Se origina en la cara lateral del cartílago cricoides y se inserta , igual que el anterior en el rafe de la faringe. Inervado también por el vago y glosofaríngeo , e igual función que el anterior.

Todos estos músculos funcionan de manera coordinada por el centro nervioso de la deglución. Los movimientos peristálticos se producen por la contracción sucesiva de estos músculos.

Figura representando la musculatura faríngea. Según Climent y Bascuas.

FISIOLOGIA DE LA DEGLUCIÓN

La deglución es un proceso complejo que comprende la función coordinada de los músculos masticadores, paladar blando, faringe, laringe, esfínter esofágico superior, esófago y esfínter esofágico inferior.

El proceso involucra fases voluntarias e involuntarias .La voluntaria hace que el alimento sea moldeado y tratado hasta formar un bolo, utilizando la lengua y dientes.

El alimento será impulsado a la orofaringe por la base de la lengua, es aquí , donde las terminaciones nerviosas detectan el bolo y comienza la fase involuntaria del reflejo deglutorio.

Las acciones involuntarias del reflejo deglutorio ocurren inicialmente dentro de la faringe y el esófago. La faringe representa la apertura usual para los tractos respiratorio y digestivo. La función fisiológica de la faringe es asegurar que el aire y sólo éste, entre en el tracto respiratorio y que el agua y el alimento y sólo éstos se introduzcan en el tracto digestivo. La parte involuntaria del reflejo deglutorio es la acción que dirige el alimento hacia el interior del sistema digestivo y lo aleja de las vías respiratorias superiores.

Ese reflejo involuntario involucra la siguiente serie de acciones altamente coordinadas:

- Momentáneamente la respiración se detiene, el paladar blando se eleva, cerrando la apertura faríngea de la nasofaringe e impidiendo que el alimento entre a las aperturas internas de las narinas.

- La lengua se comprime contra el paladar duro, cerrando la apertura oral de la faringe.

- El hueso hioides y la laringe son impulsados hacia delante; esta acción sirve para jalar la glotis poniéndola por debajo de la epiglotis, de este modo se bloquea la apertura laríngea.

- De manera concurrente , los cartílagos aritenoides se contraen , cerrando todavía mas la apertura de la laringe e impidiendo el paso de alimento a las vías respiratorias.

- Cuando todas las aperturas de la faringe se encuentran cerradas, entonces, la onda de constricción muscular, pasa sobre las paredes del órgano, empujando el bolo alimenticio hacia la apertura del esófago.

- A medida que el alimento llega a esófago, el esfínter esofágico superior se relaja para aceptar el material.

Las reacciones complejas de la deglución se controlan por las neuronas motoras inferiores que se localizan en los diferentes centros del tallo cerebral. Las fibras nerviosas eferentes de estos centros viajan en los nervios craneales facial, vago, hipogloso y glosofaríngeo, así como en las ramas motoras del trigémino.

El esófago, como cualquier otra parte tubular del intestino, contiene una capa de músculo longitudinal externa y otra interna llamada capa circular. El esófago es único con respecto a otras áreas del intestino , debido a que tiene una pared muscular, compuesta por fibras musculares esqueléticas estriadas. En la mayoría de los animales domésticos, toda la longitud de la musculatura esofágica es estriada. Las partes de músculo estriado del esófago están bajo el control de las neuronas motoras somáticas (no parasimpáticas ) del nervio vago, mientras que las partes musculares lisas se encuentran bajo el control directo del sistema nervioso intrínseco y del indirecto del sistema nervioso autónomo. Se observa la existencia del plexo mientérico en toda la longitud del esófago. En el área del músculo estriado éste plexo probablemente sirva como función sensorial y actúe de tal manera para coordinar los movimientos de las partes musculares estriadas con los segmentos musculares lisos esofágicos y del estómago.

En los términos de la actividad motora, el esófago se puede encontrar dividido en un esfínter superior, en un cuerpo y en un esfínter inferior. El esfínter esofágico superior es llamado músculo cricofaringeo. Este músculo en la parte superior del esófago se halla unido al cartílago cricoides de la laringe. Cuando la deglución no ocurre, el músculo comprime la parte terminal del esófago contra el cartílago de la laringe, cerrando fuertemente la apertura esofágica superior. Durante la deglución, el músculo cricofaríngeo se relaja y entonces, la laringe es jalada hacia delante. Debido a que la terminal superior del esófago está unida a la laringe su movimiento hacia delante tiende a abrir el orificio esofágico superior al tirar de éste en forma pasiva.

DISFAGIA CRICOFARINGEA

La fase orofaríngea de la deglución se puede dividir en tres estadios: oral, faríngeo y cricofaríngeo. El estadio oral incluye la prensión de los alimentos y el acúmulo del bolo en la base de la lengua. El estadio faríngeo ocurre cuando se empuja el bolo desde la base de la lengua hacia el pasaje cricofaríngeo. El estadio cricofaríngeo abarca la relajación del esfínter cricofaríngeo, pasaje del bolo hacia el esófago, cierre del esfínter y relajación de la musculatura faríngea.

La disfagia faríngea se caracteriza por un fracaso en la relajación del esfínter esofágico superior o la falta de coordinación entre la relajación esfinteral y la contracción faríngea. Esta patología se ha descrito sólo en canidos; la sintomatología aparece en relación al destete, lo que condujo a la creencia de que la disfagia era congénita.

Otras etiologías propuestas abarcan miositis que llevan a la atrofia y fibrosis; hipertrofia o degeneración muscular con la secuela de cicatrización; defectos neurógenos e intoxicaciones. No obstante en la biopsia del músculo cricofaríngeo no se observan ninguno de éstos cambios. Debido a que la mayor parte de los perros con disfagia cricofaríngea muestran disfagía faríngea y deficiencia motora de la parte más craneal del esófago , es factible una lesión del SNC. Una pérdida entre la coordinación normal entre la respiración y deglución también apoya ésta posibilidad. Los perros que pueden contraer la faringe y relajar el EFE pero carecen de coordinación entre los dos pueden tener pérdida o deterioro de la información sensoria desde la faringe. Una deficiencia en el desarrollo completo de parte del reflejo de la deglución puede causar disfagia cricofaríngea congénita, aunque a veces se presenta en perros maduros , como el caso que encontraron Suter y Watrous en un perro de diez años. Las causas también pueden ser idiopáticas como en los casos congénitos, e incluir factores traumáticos, inflamatorios y neoplásicos. Las disfagias también pueden ser una manifestación de procesos neruromusculares generalizados como polineuropatías, polimiositis, distrofia muscular y miastenia gravis.

Los síntomas que muestra un perro con acalasia cricofaríngea , comienzan con una buena prehensión y masticación del alimento, entonces pueden hacer varios intentos deglutorios con éxito parcial y exhiben ansiedad, arcadas y expulsan el alimento desde la boca mediante movimientos linguales anterógrados . Luego lo levantan y repiten el ciclo. Puede existir secreción nasal y tos, en particular durante la ingesta. El alimento homogenizado suele ser menos problemático para la ingesta que los bocados.

Hay que hacer un diagnostico diferencial con todos los procesos que produzcan disfagia, diferenciando la fase afectada. El diagnostico definitivo, debe ser siempre por cinerradiografía o cinerradioscopia, que nos demostrarán tanto una insuficiencia constante para abrir el esfínter cricofaríngeo, con fuertes contracciones faríngeas, como una falta de sincronización entre las contracciones faríngeas y el esfínter. Parte del bolo se observará en esófago como un hilo fino que pasa a través del esfínter, pero la mayor parte queda retenida en faringe. El resultado es la aspiración del bolo retenido, con la consiguiente aparición de tos. La insuficiencia en la relajación del esfínter se ve como una digitación al bolo a su paso a través del esfínter.

Examen cinefluorográfico de una deglución baritada en un perro con acalasia cricofaringea que revela inadecuada relajación del esfínter cricofaríngeo. A pesar de la enérgica contracción de los músculas faríngeos, suficiente para distender la pared faríngea posterior, sólo un flujo delgado de bario atraviesa el esfínter dentro del esófago cervical. El bario ha sido aspirado dentro de la tráquea.

ACCESO QUIRÚRGICO A LA MUSCULATURA FARINGEA

Se coloca al paciente en decúbito dorsal con el cuello apoyado y se pasa una sonda gástrica por el interior del esófago. Se hace una línea de incisión craneal a la laringe, que ha de extenderse aproximadamente unos 8 cm en dirección caudal por encima del arco venoso hioideo. Los músculos esternohioideos deben separarse por la línea media, con el fin de exponer la tráquea y los músculos cricotiroideos. Se sujeta la laringe, y se hace girar 180º, dejando expuesta su cara dorsal; se hace la disección del tejido conjuntivo, exponiendo los músculos cricofaríngeos y tirofaríngeos y se incide en el rafe existente entre los músculos cricofaríngeos hasta llegar a la submucosa, comenzando en el esófago caudal y continuando, en dirección craneal, hasta llegar a la altura de los músculos tirofaríngeos, seccionando así todo el músculo cricofaríngeo, las primeras porciones de los músculos esofágicos longitudinales y las porciones mas caudales del tirofaríngeo. Debe ponerse atención en no perforar la mucosa esofágica o faringea. Vuelve a colocarse la laringe en su lugar y se ponen los músculos esternohioideos en aposición mediante puntos simples y a continuación se sutura la piel.

Se suministra terapia antibiótica durante cinco días, y las suturas de la piel se extraen a los diez. Sólo se suministra alimento fluido el primer día, pero después se ofrecen pequeñas cantidades de alimento sólido en las dos semana siguientes.

REALIZACION PRACTICA

Se coloca al paciente en decúbito lateral y se hace una incisión de aproximadamente ocho centímetros ventralmente a la vena linguofacial. Se seccionan los músculos cutáneos del cuello y observaremos , como muestra la figura los músculos esternocefálico , esternohioideo , esternotiroideo, tirohioideo y cricotiroideo.

La musculatura faringea se encuentra en territorios más dorsales, por lo que traccionando un poco de la laringe hacia el exterior tendremos un mejor campo quirúrgico , observando lo que nos muestra la fotografía de la página siguiente.

Girando unos 45 grados la laringe encontraremos los músculos que nos interesan en el tratamiento de la acalasia cricofaringea que son el músculo cricofaringeo e hiofaringeo, en la siguiente fotografía se ha reclinado el músculo esternotiroideo para una mejor visión.

BIBLIOGRAFIA

M. Joseph Bojrab. “Fisiopatología y clínica quirúrgica en pequeños animales” Edit. Inter. Médica

Douglas H. Slatter. “ Texto de cirugía de los pequeños animales” Edit. Masson.

Cunningham. “ Fisología veterinaria” Edit. Interamericana.

P.G.C. Bedford “ Atlas de técnicas quirúrgicas caninas” Edit. Acribia.

Jones. “ Gastroenterología canina y felina “ Inter. Médica

Julio Gil “ Protocolos de disección del perro” Masson

Oskar Schaller. “ Nomenclatura anatómica veterinaria ilustrada” Editorial Acribia.

S. Climent “ Cuadernillos de Anatomía veterinaria” Editorial Acribia