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Propio alumno
Docente
Representante del centro educativo o asociación
Padre, madre o tutor legal
Alumno
Etapa educativa
......
Educación Primaria
Educación Secundaria
Bachillerato
Formación Profesional
Universidad
Otros
Tipo de NEAE
......
Discapacidad intelectual
Discapacidad física
Discapacidad sensorial
Trastorno grave de la conducta
TDAH
Altas Capacidades Intelectuales
Dificultades específicas de aprendizaje
Incorporación tardía al sistema educativo
Condiciones personales o historia escolar
Asociación a la que pertenece
Docente
Etapa educativa
......
Educación Primaria
Educación Secundaria
Bachillerato
Formación Profesional
Universidad
Otros
Centro
Representante de centro educativo o asociación
Centro/ Asociación
¿Tiene suscrito convenio con la UCO?
......
Si
No
Padre/madre/representante
Relación con el beneficiario
......
Padre
Madre
Representante
Tipo de NEAE
......
Discapacidad intelectual
Discapacidad física
Discapacidad sensorial
Dificultades específicas de aprendizaje
Trastorno grave de la conducta
TDAH
Altas Capacidades Intelectuales
Incorporación tardía al sistema educativo
Condiciones personales o historia escolar
Servicio solicitado:
Apoyo y refuerzo educativo individualizado:
Primaria
Secundaria
Bachillerato
Formación Profesional
Curso
...
1
2
3
4
5
6
Universidad
Titulación
Otros
Aprendizaje instrumental de idiomas:
Uso instrumental del inglés
.......
A1
A2
B1
Inglés para atención al público
Otros
Formación en competencias docentes en ALL
Asesoramiento metodológico
Destinado a docentes, centros educativos y familias.
Otros
Especificar el servicio solicitado que no se incluye en el listado previo
¿Pertenece a alguna entidad que trabaje con personas con NEAE?
Sí
No
En caso afirmativo indique el nombre de la entidad
¿Le consta que esta entidad tiene convenio con la UCO para este servicio?
Sí
No
He leído y acepto el
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y la
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